- Verwijzers
- Uitvoeringsverzoek
Uitvoeringsverzoek
Hieronder ziet u de templates uitvoeringsverzoeken die ingevuld en ondertekend kunnen worden door een huisarts.
Het ingevulde uitvoeringsverzoek kunt u inscannen en opslaan als pdf. Vervolgens kan het als bijlage naar IC Thuiszorg gemaild worden naar communicatie@icthuiszorg.nl.
Attentie: wij bieden de documenten in twee verschillende bestandsformaten aan.
Als Word-bestand, deze kunt u uitprinten, invullen, ondertekenen en scannen.
- Uitvoeringsverzoek (doc)
- Uitvoeringsverzoek morfine sc (doc)
- Uitvoeringsverzoek palliatieve sedatie (doc)
Als PDF-bestand. Dit bestand kunt u digitaal invullen, uitprinten, ondertekenen en scannen.
