Skip to content
Home

Uitvoeringsverzoek

Hieronder ziet u de templates uitvoeringsverzoeken die ingevuld en ondertekend kunnen worden door een huisarts.

Het  ingevulde uitvoeringsverzoek kunt u inscannen en opslaan als pdf. Vervolgens kan het als bijlage naar IC Thuiszorg gemaild worden naar communicatie@icthuiszorg.nl .

Attentie: wij bieden de documenten in twee verschillende bestandsformaten aan.

  • Als Word-bestand, deze kunt u uitprinten, invullen, ondertekenen en scannen.
  • Als PDF-bestand. Dit bestand kunt u digitaal invullen, uitprinten, ondertekenen en scannen.